| 山行目的 | 観光 | | 集合場所・時間 | ＪＲ南越谷駅改札口前 7：00 集合 | 行動予定
（自由記述） | 南越谷駅＝草加IC＝外環＝三郷IC＝常磐道＝北茨城IC＝花園神社 | | 緊急時の対応・ルート | 最短距離で引き返す | | 注意箇所・注意点 | 岩稜帯、危険個所には鎖、フィックスロープあり
急なところがあるのヘルメット着用が好ましい | | 食事 | 各自 | | その他 | 和田車：スズキ ソリオ 銀 春日部と47-38 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイド, 補助ロープ |
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