| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 5:00 札幌発 | 行動予定
（自由記述） | 真狩登山口7:00 - 10:00避難小屋11:00 - 11:30外輪 - 12:00羊蹄山12:30 - 15:30 喜茂別登山口 | | 食事 | 行動食各自 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(1.5L), 魔法瓶(お湯350mL), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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