| 集合場所・時間 | 3:30仙台発
| 行動予定
（自由記述） | 6：30パノラマコース登山口…8:30徒歩点…10:30分岐点…10:45神室山
11:30神室山…11:45西ノ又分岐…12:30前神室山分岐…13：20第二ピーク…
14：00 831ｍ点…14:40パノラマコース登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ツェルト, ストック, カメラ, ガスコンロ |
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