| 集合場所・時間 | 行き：甲斐大和駅
帰り：奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 甲斐大和駅〜バス〜石丸峠〜大菩薩峠〜サカリ山方面〜丹波〜バス〜奥多摩駅 | | 食事 | コンビニ弁当ほか行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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