| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 6時30分東野集合 | 行動予定
（自由記述） | 南木曽岳登山口 09:00 → 10:02金時岩10:12 → 12:26南木曽岳12:36 → 12:47南木曽岳避難小屋13:17 → 13:37摩利支天13:57 → 15:09金時岩15:19 → 15:57南木曽岳登山口 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 木の梯子に注意！ | | 食事 | 行きに買います |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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