| 山行目的 | アイスロードでアイス(氷)確保と撮影 | | 集合場所・時間 | 早朝出発 | 行動予定
（自由記述） | ソロトレッキング | | 緊急時の対応・ルート | 電波の入る場所を確認しておく、緊急時は其処から連絡 | | 注意箇所・注意点 | 低温に注意、経路の安全性確認 | | 食事 | 朝食、昼食、非常食、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ストーブ, 燃料, ナイフ, ツール, ロープ, カラビナ |
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