| 山行目的 | 百名山２５座目 登山 | 行動予定
（自由記述） | 0730土合口（ロープウエイ）−天神平08:30ー09:15熊穴沢避難小屋09:25ー天狗の留まり場10:10ー10:40谷川岳・肩の小屋10:50ー11:00谷川岳（トマノ耳）11:05ー11:30谷川岳12:00ー12:15谷川岳（トマノ耳）ー12:20谷川岳・肩の小屋13:26ー13:52天狗の留まり場13:55ー14:24熊穴沢避難小屋14:25ー14:57天神平14:58ー（ロープウエイ）−ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | *避難小屋： 熊穴沢避難小屋 、 肩ノ小屋 | | 注意箇所・注意点 | 天神平から熊穴沢避難小屋までは樹林の中を進むが、木道部分は濡れていて滑りやすいので慎重に。 | | 食事 | 山頂で天空カフェ | | 計画書の提出先・場所 | 土合口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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手袋 |
2 |
普通、防寒、各１ |
ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
ランプ用 |
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レインウエア（上、下) |
各1 |
Goretex |
簡易ウインドジャケット |
1 |
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サイフ（免許証・保険証、鍵入り） |
1 |
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ストック |
2 |
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携帯（充電済） |
1 |
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Ｎｅｘｕｓ７（充電済） |
1 |
GPS、地形図、コンパス ロード |
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時計 |
1 |
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手帳、ペン |
1 |
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ホイッスル |
1 |
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紐 |
1 |
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替靴紐 |
1 |
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タオル |
2 |
１／背袋、１／汗替袋 |
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弁当 |
1 |
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ペットボトル飲料 |
2 |
500ｍｌ×２ |
コーヒーポット |
1 |
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行動食、非常食 |
3〜３ |
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登山計画書 |
2 |
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ザック用レインカバー |
１ |
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山と高原地図 |
1 |
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登山シューズ |
1 |
装着 |
上着（上） |
1 |
装着 |
|
ズボン |
1 |
装着 |
ベスト |
1 |
装着 |
帽子 |
2 |
キャップ（装着）、毛糸 |
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毛糸靴下 |
1 |
装着 |
長袖シャツ（下） |
1 |
装着 |
パンツ |
1 |
装着 |
|
ズボン下 |
1 |
（装着）、防寒用 |
腰サポーター |
1 |
装着 |
デジタルカメラ |
1 |
充電済 |
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携帯傘 |
１ |
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ティッシュ |
２~ |
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シート |
１ |
腰下ろし用 |
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ビニール袋 |
１〜３ |
防水用兼ゴミ、採集用 |
救急袋 |
1 |
包帯&止め、バンドエイド大・中、消毒液、薬 |
フリーツ アウトドアウェア |
1 |
又はセーター、防寒用 |
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長袖シャツ（下着） |
1 |
防寒用（汗替え用） |
長袖シャツ（上着） |
1 |
防寒用（汗替え用） |
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