| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 7：30富士見ゴルフ駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 富士見高原ゴルフコース - 08:45 不動清水 - 11:25 西岳 - 13:25 不動清水 - 14:05 富士見高原ゴルフコース | | 緊急時の対応・ルート | 同じルートを引き返す | | 食事 | 行動食、チキンラーメン、水、ストーブ |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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