| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 中岳林道入口に駐車 / 2台ぐらいは置けそう | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:30 - 08:41 黒川コース登山口 08:45 - 10:20 見晴し台 10:27 - 11:37 喜茂別岳 11:46 - 12:41 見晴し台 12:42 - 13:15 黒川コース登山口 13:16 - 13:54 ゴール地点 | | その他 | 定山渓温泉 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板 |
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