| 山行目的 | 南・中央アルプスを見に行く | | 集合場所・時間 | 治部坂スキー場駐車場 9:30 | 行動予定
（自由記述） | 治部坂スキー場 09:30 - 10:20 馬の背 10:20 - 11:10 蛇峠山 狼煙台 11:20 - 11:30 蛇峠山 12:20 - 12:30 蛇峠山 狼煙台 - 13:10 馬の背 - 14:00 治部坂スキ-場
| | 食事 | 山頂で昼食
パン食、カップヌードル、おにぎり等を各自で準備
暖かい飲み物を保温ボトルで準備 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅ならびにコンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ミッドレイヤー, ソフトシェル, アンダーウエア, ジップシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, テルモス, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ツェルト, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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