| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 5:00 美濃戸山荘駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 5:30-美濃戸-7:30赤岳鉱泉-9:30赤岩の頭-11:30三叉峰-13:00赤岳-14:30行者小屋-16:00美濃戸 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | 行動食、非常食各人１食 | | 計画書の提出先・場所 | 茅野警察署
〒391-0003
茅野市本町西9-39
0266-82-0110
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, 予備靴ひも, ザック, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ピッケル, アイゼン | | 共同装備品 | GPS, ファーストエイドキット, ツェルト |
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