| 山行目的 | 日帰り単独登山 | | 集合場所・時間 | 11月20日 4:00中房登山口 | 行動予定
（自由記述） | 11月16日 4:00中房登山口- 7:30燕山荘-8:15燕岳-
-9:00燕山荘-12:30中房登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は登山中止 | | 食事 | ・行動食、水分は十分に | | 計画書の提出先・場所 | 中房温泉登山口登山ポスト | | その他 | ・服の色…緑（Pata）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
Macpac AmpRace25 S3 |
ザックカバー |
1 |
ISUKA U.L.デイパックカバー30 |
アウターJacket |
1 |
BlackDiamond コンバージェントシェル |
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アウターPants |
1 |
TNF レインテックスフライト |
ピッケル |
1 |
BD ベノムアッズ |
アイゼン |
1 |
Grivel G12 |
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ツェルト |
1 |
HERITAGE エマージェンシー・ツェルト |
ヘッドランプ |
1 |
PETZL TIKKA XP2 |
インシュ−レーション |
1 |
Patagonia NanoAirHoody |
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防寒用具 |
1 |
ダウン,ホッカイロetc |
デジカメ |
1 |
Canon PowerShot S95 |
地図 |
1 |
山と高原地図 山域のもの |
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コンパス |
1 |
SILVA |
救急セット |
1 |
万が一のときに |
食料，水 |
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十分に |
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