| 集合場所・時間 | 08:30 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 唐沢鉱泉 - 09:30 2147m地点 - 10:20 第１展望台 - 11:20 西天狗 - 12:00 第１展望台 12:20 - 13:00 2147m地点 - 13:50 唐沢鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, サングラス, ストック, わかん | | 共同装備品 | GPS, ツェルト, ファーストエイドキット |
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