| 集合場所・時間 | 06:30 夜叉神峠登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 夜叉神峠登山口 - 08:00 夜叉神峠 - 10:15 杖立峠道標 - 12:45 苺平 - 13:22 辻山 - 13:37 2512m地点 - 14:07 南御室小屋（1泊）
07:00 南御室小屋 - 09:15 薬師岳 - 11:00 南御室小屋 - 11:37 2512m地点 - 12:00 苺平 - 13:45 杖立峠道標 - 15:15 夜叉神峠 - 16:15 夜叉神峠登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ジャンボテント, 4-5人テント, ガソリンストーブ, ガソリン, 鍋（2） |
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