| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 7:20 武蔵五日市駅→数馬行バス
08:30 浅間尾根登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 浅間尾根登山口 - 09:30 数馬分岐 09:40 - 10:00 907m地点 - 10:50 人里峠 - 11:17 浅間嶺休憩所 11:37 - 12:57 時坂峠 - 13:27 払沢の滝入口 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, モバイルバッテリー, 軽アイゼン, トレッキングポール |
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