| 山行目的 | 樹氷をみたい | | 集合場所・時間 | 04：00家出発→07:00 たかすみ温泉（下平野） | 行動予定
（自由記述） | 07:00 下平野 - 08:00 高見杉 08:10 - 08:50 杉谷平野分岐 09:00 - 09:50 高見山 10:20 - 10:55 杉谷平野分岐 - 11:25 高見杉 11:35 - 12:15 下平野 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 簡易アイゼン, スパッツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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