| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 22:00発⇒車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 上日川峠 - 06:25 福ちゃん荘 06:35 - 07:35 雷岩 - 07:45 大菩薩嶺 07:55 - 08:05 雷岩 08:25 - 08:55 賽ノ河原 - 09:05 大菩薩峠 09:25 - 09:55 石丸峠 10:05 - 11:15 小金沢山（雨沢ノ頭） 11:25 - 12:00 牛奥ノ雁ヶ腹摺山 12:10 - 12:55 1603m地点 - 13:25 すずらん昆虫館前 | | 緊急時の対応・ルート | 縦走せずに、大菩薩峠から上日川峠に下山 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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