| 集合場所・時間 | 08:30 浅間山荘 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 浅間山荘 - 09:00 1547m地点 - 09:30 1707m地点 - 10:30 1993m地点 - 10:35 湯ノ平分岐 - 10:55 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 12:05 避難小屋 - 12:35 前掛山 - 12:55 避難小屋 - 13:35 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 13:50 湯ノ平分岐 - 13:55 1993m地点 - 14:35 1707m地点 - 14:55 1547m地点 - 15:20 浅間山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, サングラス, ストック | | 共同装備品 | GPS, ツェルト, ファーストエイドキット |
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