| 集合場所・時間 | 09:00 湯元温泉 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 湯元温泉 - 09:15 駐車場 - 09:55 小峠 - 10:30 刈込湖 10:50 - 11:35 小峠 - 12:05 駐車場 - 12:15 湯元温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ツェルト |
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