| 山行目的 | 蓼科山登山 | | 集合場所・時間 | 登山口（7:30） | 行動予定
（自由記述） | 07:30 蓼科山登山口 - 10:30 蓼科山 11:30 - 13:30 蓼科山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット |
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