| 山行目的 | 二百名山 | | 集合場所・時間 | 麓の登山者用有料駐車場 \500 | 行動予定
（自由記述） | 毛無山駐車場 - 08:57 地蔵峠 - 09:07 第二地蔵峠 - 10:08 毛無山（天子山地） 10:49 - 11:02 毛無山 11:37 - 11:57 毛無山（天子山地） 11:58 - 13:36 毛無山駐車場
| | 注意箇所・注意点 | 特に危険個所なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック(1), ダブルストック(1), コッフェル(1), ガス(1), コンロ(1), アイゼン, タオル, 水(2), ヘッデン(1) |
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