| 集合場所・時間 | 11:30 北望台 | 行動予定
（自由記述） | 11:30 北望台 - 12:00 人形石 - 12:10 中大巓分岐 - 13:00 天狗岩 - 13:15 西吾妻山 - 13:25 西吾妻小屋 - 13:40 天狗岩 - 14:25 中大巓分岐 - 14:45 北望台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ツェルト |
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