| 集合場所・時間 | 06:00 富士見高原ゴルフコース | 行動予定
（自由記述） | 06:30 富士見高原ゴルフコース - 07:15 不動清水 - 09:55 西岳 - 10:45 青年小屋 - 11:15 編笠山 - 14:12 富士見高原ゴルフコース |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ワカン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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