| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 平標登山口に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 平標登山口駐車場8:00-平標山-二居869m地点辺り
| | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, ザック, アイゼン, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 無線, Apple Watch, 充電池 | | 共同装備品 | 車 |
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