| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 07:30 大曲登山口 - 08:19 諏蛾守越 - 08:23 北千里浜口 - 08:55 久住分かれ - 09:06 西千里浜 - 09:25 星生山 - 09:44 久住分かれ - 10:08 久住山 - 10:34 天狗城 - 10:44 中岳 - 10:53 東千里浜 - 11:07 稲星山 - 11:16 白口岳分岐 - 11:28 白口岳 - 11:57 鉾立峠 - 12:12 立中山 - 13:15 大船山避難小屋（使用不可） - 13:36 大船山 - 13:50 大船山避難小屋（使用不可） - 14:31 坊ガツル - 15:53 三俣山南峰 - 16:03 三俣山 - 16:18 三俣山西峰 - 16:33 諏蛾守越 - 17:05 大曲登山口 |
氏名 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル |
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