| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 6:30登山口出発 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:30 - 7:40 甲子峠分岐 - 8:00甲子山 08:10 - 10:30 旭岳 11:00 - 12:30 坊主沼避難小屋 - 14:00 甲子山 - 14:15 甲子峠分岐 - 15:30 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 時間で坊主沼は寄らずにピストン | | 注意箇所・注意点 | 旭岳直下 | | 食事 | それぞれの昼食と行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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