| 集合場所・時間 | 08:00 上川乗駐車場
帰りは笹平にデポした自転車で戻る | 行動予定
（自由記述） | 08:00 上川乗 - 09:20 浅間嶺休憩所 - 11:20 笹平 | | 食事 | カップ麺、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), 温度計(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(2), ティッシュ(2), バンドエイド(1), タオル(1), 携帯電話(1), 手袋(3), ストック(1), ビニール袋(1), 帽子(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 割りばし(1), サングラス(1), 時計(1), 非常食(3), カイロ(5), ファーストエイドキット(1), カメラ(1) |
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