| 山行目的 | 皆で登山 | | 集合場所・時間 | 7：30 清須市役所春日支所 | 行動予定
（自由記述） | 1月10日
9:30登山開始−10:30登山口−11:00東屋−12:00陣場形山山頂（1445m）
13:30下山開始−14:15東屋−14:40登山口−15:00駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | 各自+ぜんざい | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | テント, テントマット |
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