| 山行目的 | 雪山ハイキング、アイゼン練習 | | 集合場所・時間 | 東京都庁大型バス駐車場 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 10:45 スタート地点 - 11:00 車坂峠 11:10 - 12:55 トーミの頭 13:05 - 13:24 黒斑山 13:54 - 14:05 トーミの頭 14:15 - 15:08 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 天候急変時、バス到着遅延時は、時間を考慮して黒斑山未到達で引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 稜線は風が強い可能性があるので防風対策、防寒対策はしっかりと！ | | 食事 | 昼食、行動食、非常食は各自持参する。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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