| 山行目的 | マルチピッチクライミングとハイキング | | 集合場所・時間 | 8:00 裏妙義国民宿舎跡
| 行動予定
（自由記述） | 08:30 国民宿舎裏妙義 - 09:47 木戸 - 12:05 丁須ノ頭 - 13:24 木戸 - 14:12 国民宿舎裏妙義 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ナイフ, カメラ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロープスリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, ツェルト | | 共同装備品 | ロックカラビナ×8〜
クイックドロー×18〜
スリング（120）×4
スリング（60）×2
ハーフロープ(50M)×2 |
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