| 集合場所・時間 | 09:40 大浪池登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:40 大浪池登山口 - 10:16 大浪池（東回り西回り）分岐 - 10:40 韓国岳避難小屋 - 11:16 九合目 - 11:46 韓国岳避難小屋 - 12:10 大浪池（東回り西回り）分岐 - 12:40 大浪池登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ |
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