| 山行目的 | 近江百山 | | 集合場所・時間 | 07:00 自宅発
09:00 スタート | 行動予定
（自由記述） | 09:00 愛東外町 - 11:00 白鹿背山（東光寺山） 12:00 - 12:40 明神社 12:50 - 13:50 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時はピストンまたは撤退 | | 食事 | 各自持参のこと |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | Jetboil |
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