| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:30 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 駐車場 - 09:10 十枚山登山口 - 09:35 直登分岐 09:45 - 10:45 ルンゼの下端 - 11:45 十枚山 12:15 - 12:35 十枚峠 - 13:05 下十枚山（天津山） 13:15 - 13:35 十枚峠 - 14:45 直登分岐 14:55 - 15:10 十枚山登山口 - 15:40 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 下十枚山は状況により行かない。
沢コースが荒れている場合は直登コース往復。 | | 食事 | 鍋、うどん、行動食（ナッツ、菓子） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ツェルト |
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