| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 旭岳山麓駅 | 行動予定
（自由記述） | イキムロ経由で地獄谷散策 | | 緊急時の対応・ルート | 視界が悪ければそのまま下山 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 無線, Apple Watch 共同装備 車 | | 共同装備品 | 車 |
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