| 山行目的 | フラフラ団遠足の下見 | | 集合場所・時間 | さわらびの湯 | 行動予定
（自由記述） | さわらびの湯→名栗湖→白谷沢口→棒ノ折山→金比羅山→さわらびの湯 | | 計画書の提出先・場所 | 白谷沢口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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