| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 三谷登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 三谷登山口 - 10:50 岩座神道出合 11:00 - 11:40 千ヶ峰 12:10 - 12:40 岩座神道出合 12:50 - 13:20 岩座神登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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