| 山行目的 | 残雪期登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 雌阿寒温泉 - 09:02 二合目 - 09:34 五合目 09:44 - 10:34 八合目 - 11:11 雌阿寒岳 11:21 - 11:41 八合目 - 12:08 五合目 - 12:27 二合目 - 13:04 雌阿寒温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 濃霧、荒天時は撤退する | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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