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| 集合場所・時間 | 11:00 菅沼登山口 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 菅沼登山口 - 13:20 弥陀ヶ池 - 13:30 2298m地点 - 14:45 白根山 - 15:25 2298m地点 - 15:35 弥陀ヶ池 - 17:05 菅沼登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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