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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:30 根原 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 根原 - 08:46 貯水池 - 09:14 1063m地点 - 09:52 端足峠 10:02 - 10:13 1253m地点 - 10:57 小平地 11:07 - 11:57 雨ヶ岳 12:27 - 13:05 小平地 - 13:38 1253m地点 13:48 - 14:05 端足峠 - 14:32 1063m地点 14:42 - 15:04 貯水池 - 15:21 根原 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 自宅ならびにコンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, テルモス, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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