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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 家老平駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 家老平 09:00 - 09:15 扇平山 - 10:15 ナダクマシロ山 10:33 - 11:10 常光寺山 12:15 - 13:00 ナダクマシロ山 - 13:35 扇平山 - 13:50 家老平 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅ならびにコンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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