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| 山行目的 | 車山・殿城山の滑走 | | 集合場所・時間 | 別途記載 | 行動予定
（自由記述） | 車山肩ー車山ー滑走ー登山道ー滑走ー殿城山ー東尾根滑走ー林道ーゲレンデーリフトー南の耳ー滑走ー車山肩 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時はショートルートに変更 | | 注意箇所・注意点 | 車山の北東斜面は雪崩注意、巻くように滑る
殿城山は山頂付近とドロップポイントで雪庇注意 | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警メール提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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