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| 集合場所・時間 | 狩勝峠 | 行動予定
（自由記述） | 狩勝峠登山口 10:00 - 10:15 824ｍピーク - 10:55 桜山 - 12:00 佐幌岳 - 14:30 狩勝峠登山口 | | 注意箇所・注意点 | 一本道 | | その他 | 狩勝峠 展望台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, GPS/地図（地形図）, 保険証, 携帯, カメラ, レインウェア |
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