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| 山行目的 | 荒砥沢の滑走 | | 集合場所・時間 | 別途記載 | 行動予定
（自由記述） | ゲレンデトップ９・３０ー前武尊山１０・００ー荒砥沢本流ー1360m林道１２・３０ーハイク又はシールーゲレンデ１４・００
林道との合流地点での休憩＆食事含む | | 緊急時の対応・ルート | 視界不良の場合は十二沢に変更する | | 注意箇所・注意点 | 沢下流での融雪によるクレパス等に注意する | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警にメール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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