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| 山行目的 | 日白山の滑走 | 行動予定
（自由記述） | 除雪終了点６・００−左岸へー稜線ー日白山ー滑走ー下山
左岸へのトラバースは高度１０００ｍ | | 緊急時の対応・ルート | 天候不良時はゲレンデ滑走
| | 注意箇所・注意点 | 雪庇・クレパス・注意 | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警にてメール提出 | | その他 | 前日は前武尊の荒砥沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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