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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳩ノ巣駅 - 08:13 正法院 - 08:57 大根ノ山ノ神 09:07 - 11:02 舟井戸 11:12 - 11:38 川苔山 11:48 - 12:03 舟井戸 - 12:42 大ダワ 12:52 - 13:13 瘤高山 - 13:36 本仁田山 13:46 - 14:19 大休場 - 14:44 安寺沢 - 14:58 徐ヶ野 - 15:06 林道安寺沢線分岐 - 15:18 奥多摩駅 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天もしくはそれが予想される場合にはすみやかに下山する。 | | 計画書の提出先・場所 | 鳩ノ巣駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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