| 山行目的 | 黒檜山登頂 | | 集合場所・時間 | 往路：
西新井5:40-7:11太田7:18-7:45伊勢崎7:49-8:04前橋
復路：
13:10 15:15 17:20 | | 食事 | 行動食：ゼリー×1、バナナ×1房
予備食：チキンラーメン×2 | | 計画書の提出先・場所 | 赤城山ビジターセンター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
1 |
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防寒具 |
1 |
フリース |
12本爪アイゼン |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ピッケル |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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細引き・カラビナ・シュリンゲ |
1 |
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ロウソク9時間燃焼相当 |
1 |
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非常食1000kcal相当 |
1 |
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常用外水500ｍｌ |
1 |
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