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| 山行目的 | 足慣らし | | 集合場所・時間 | 06:30 発進 → 08:30 出会いの丘駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 豆焼橋 - 10:15 林道終点 10:25 - 12:05 あせみ峠 13:05 - 14:05 林道終点 14:15 - 15:19 豆焼橋 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | 林道途中に崩落箇所あり（迂回路あり） | | 食事 | 手軽に楽しめる | | 計画書の提出先・場所 | Webで | | その他 | 雁坂峠テント泊（黒岩ルート）下見を兼ねた、足慣らし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ドライレイヤー, ベースレイヤー, パンツ, ソックス, グローブ, 雨具, 靴, ザック, ランチ, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 保険証, スマホ, 時計, 手ぬぐい, エマージェンシーキット, ツェルト一式 |
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