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| 山行目的 | 今年初登山 | | 集合場所・時間 | ７時東野そこから重さん家 | 行動予定
（自由記述） | 乗政-加子母広域林道 09:30 → 10:53黒谷林道終点 → 13:36白草山14:36 → 16:15黒谷林道終点 → 17:16乗政-加子母広域林道 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 折り返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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