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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | ８:３０ みつえ青少年旅行村 | 行動予定
（自由記述） | 9：00 登山開始
10：00 不動滝
11：00 避難小屋
11：30 山頂
12：30 下山開始
13：00 八丁平
13：45 展望小屋
14：30 登山口 | | 食事 | カップ麺、パン２個、大福１個、キャラメル１箱 | | 計画書の提出先・場所 | みつえ青少年旅行村 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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