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| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | 06:30 川又 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 川又 - 06:55 登山口 - 08:25 岩道場（雁道場） - 09:15 突出峠 - 09:45 樺避難小屋 - 10:20 地蔵岩分岐 - 11:35 雁坂小屋（1泊）
07:00 雁坂小屋 - 07:15 雁坂峠 - 07:55 雁坂嶺 - 08:20 雁坂峠 - 08:30 雁坂小屋 - 09:45 地蔵岩分岐 - 10:15 樺避難小屋 - 10:40 突出峠 - 11:15 岩道場（雁道場） - 12:15 登山口 - 12:35 川又 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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